Voordat u het aanmeldformulier kunt verzenden dient u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden, deze vindt u hier.

Aanmeldinformatie

Geslacht

Wat is uw huwelijkse staat?

Leefsituatie

Hebt u kinderen?

Gebruik je medicijnen?

Werk je?

Volg je momenteel een opleiding?

Ben je (gedeeltelijk) met ziekteverlof vanwege je klachten?

Gebruik je alcohol?

Gebruik je softdrugs?

Gebruik je harddrugs?

Ik geef toestemming voor het versturen van de intakebrief naar de verwijzer / huisarts.

Heeft u interesse om een (deel) van de therapie als wandeltherapie te volgen?

Ik geef toestemming voor het versturen van de slotbrief naar de verwijzer / huisarts.

Ik geef toestemming voor tussentijds overleg met de huisarts / verwijzer indien nodig.

Algemene voorwaarden

6 + 13 =

U krijgt een melding als het formulier succesvol verstuurd is. Als u deze melding niet krijgt dan hebt u een verplicht veld onjuist ingevuld. De onjuist ingevulde velden zijn rood omrand of hebben  rode letters.