Voordat u het aanmeldformulier kunt verzenden dient u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden, deze vindt u hier.

Aanmeldinformatie

Voor- en achternaam

Geslacht Geslacht Vrouw Man Anders

Adres

Geboortedatum

Telefoonnummer

Emailadres

Verzekeraar

Polisnummer

BSN

Naam Huisarts

Telefoonnummer huisarts

Adres huisarts

Waarschuwen in geval van nood

Telefoonnummer

Wat is uw huwelijkse staat? Wat is uw huwelijkse staat? Gehuwd / geregistreerd partnerschap Ongehuwd

Leefsituatie Leefsituatie Samenwonend Alleenstaand

Hebt u kinderen? Hebt u kinderen? Ja Nee

Leeftijd van de kinderen

Hoogst genoten opleiding

Kun je kort aangeven welke klachten je in de behandeling wilt aanpakken?

Sinds wanneer heb je deze klachten?

Zijn er omstandigheden en/of situaties (bijvoorbeeld in je werk, familie, relatie met partner, vrienden, enzovoort) die naar je mening invloed hebben gehad op het feit dat je klachten kreeg? Of die je klachten verergeren?

Ben je ooit eerder onder behandeling geweest bij een psycholoog? Zo ja wanneer en voor welke klachten?

Heb je op dit moment één of meerdere lichamelijke ziektes? Zo ja welke?

Gebruik je medicijnen? Gebruik je medicijnen? Ja Nee

Medicijngebruik (welke, dosis, sinds wanneer). Bijvoorbeeld paracetamol, 3x daags 500mg sinds 2017.

Werk je? Werk je? Ja Nee

Beroep

Volg je momenteel een opleiding? Volg je momenteel een opleiding? Ja Nee

Welke opleiding?

Ben je (gedeeltelijk) met ziekteverlof vanwege je klachten? Ben je (gedeeltelijk) met ziekteverlof vanwege je klachten? Ja Nee

Gebruik je alcohol? Gebruik je alcohol? Ja Nee Ik ben gestopt

Hoeveel glazen per week?

Sinds wanneer ben je gestopt met drinken?

Gebruik je softdrugs? Gebruik je softdrugs? Ja Nee

Hoeveelheid per dag?

Gebruik je harddrugs? Gebruik je harddrugs? Ja Nee

Hoeveel per dag?

Ik geef toestemming voor het versturen van de intakebrief naar de verwijzer / huisarts. Ik geef toestemming voor het versturen van de intakebrief naar de verwijzer / huisarts. Ja Nee Ik heb geen verwijzer

Heeft u interesse om een (deel) van de therapie als wandeltherapie te volgen? Heeft u interesse om een (deel) van de therapie als wandeltherapie te volgen? Ja Nee Misschien

Ik geef toestemming voor het versturen van de slotbrief naar de verwijzer / huisarts. Ik geef toestemming voor het versturen van de slotbrief naar de verwijzer / huisarts. Ja Nee Ik heb geen verwijzer

Ik geef toestemming voor tussentijds overleg met de huisarts / verwijzer indien nodig. Ik geef toestemming voor tussentijds overleg met de huisarts / verwijzer indien nodig. Ja Nee Ik heb geen verwijzer

Ik geef toestemming voor het inzien van mijn dossier in het kader van kwaliteitsaudits. Ik geef toestemming voor het inzien van mijn dossier in het kader van kwaliteitsaudits. Ja Nee

Algemene voorwaarden Algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Praktijk Grip

2 + 8 =

U krijgt een melding als het formulier succesvol verstuurd is. Als u deze melding niet krijgt dan hebt u een verplicht veld onjuist ingevuld. De onjuist ingevulde velden zijn rood omrand of hebben rode letters.